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Mayo 2007

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Dentsply

XP Bond

Prime & Bond NT

La adhesión a los tejidos dentales es una de las claves para el éxito de las restauraciones de composite. Los materiales poliméricos de aplicación dental se han desarrollado enormemente y han optimizado propiedades como la dureza, la resistencia o la estética. Sin embargo, el sellado de la interfase diente-material restaurador sigue siendo uno de sus puntos débiles. De hecho, la principal causa del reemplazo de un composite es la detección de una caries secundaria¹.

En la unión al diente hay que distinguir entre la unión al esmalte y la unión a la dentina. El esmalte es un tejido casi exclusivamente mineral donde hoy día se consiguen resultados predecibles y duraderos en cuanto al sellado de la interfase². Sin embargo, la dentina es un tejido formada por un 50% de contenido mineral, un 27% de tejido orgánico (básicamente fibras de colágena) y un 23% de agua². Junto a esto, la dentina tiene una configuración morfohistológica en la que se distinguen los túbulos dentinarios, la dentina peritubular y la dentina intertubular. Los túbulos dentinarios surcan la dentina de forma radial desde la pulpa hacia el esmalte y contienen en su interior la prolongación citoplasmática del odontoblasto. Además, contienen un fluido tisular con una presión que provoca un movimiento centrífugo de líquido desde la pulpa hacia el exterior. Esta presión provoca la salida de fluido a la superficie con un flujo entre 0,1-1 ml/min³.

Los adhesivos dentales se aplican, por lo tanto, sobre una superficie de dentina compleja, con un contenido proteico elevado y donde tienen que sellar unos túbulos dentinarios con un flujo constante de fluido. Por lo tanto, la adhesión a la dentina es muy complicada y los resultados no son tan óptimos como los que se consiguen en el esmalte⁴.

Los sistemas adhesivos actuales se dividen en dos. Por un lado, los sistemas que requieren del grabado previo de esmalte y dentina con ácido ortofosfórico y, por otro lado, los sistemas autograbadores. Los sistemas que requieren de grabado ácido previo (también llamados de grabado total o sistemas adhesivos de grabar y lavar) están compuestos de dos componentes: ácido ortofosfórico y resina adhesiva. Primero, se aplica el ácido y, tras lavar, se aplica la resina. El ácido ortofosfórico provoca un frente de desmineralización, la apertura de los túbulos dentinarios y la exposición de las fibras de colágena. Tras el grabado, se aplica la resina adhesiva que tiene que infiltrar completamente el frente de desmineralización, las fibras de colágena y sellar los túbulos dentinarios abiertos. Durante la infiltración, el adhesivo reemplaza el agua que sustenta las fibras de colágena y, tras la infiltración, se configura la capa híbrida o zona de interdifusión que es la base de la adhesión al tejido dentinario².

El proceso de infiltración y formación de la capa híbrida es el punto débil de los sistemas que requieren del grabado ácido previo. Es muy importante que, tras el grabado, el contenido hídrico del frente de desmineralización no desaparezca. Dado que los cristales de hidroxiapatita han sido disueltos con el acondicionamiento ácido, es el agua la que tiene el papel de soporte de las fibras de colágena expuestas. Si se deshidrata la dentina grabada, las fibras se colapsan y se pierde la micropermeabilidad existente entre ellas y necesaria para la infiltración del adhesivo⁵. Por este motivo, tras el grabado ácido hay que mantener la cavidad húmeda. No se puede deshidratar porque se dificulta la infiltración ni sobrehidratar porque se deteriora el adhesivo⁵. Conseguir el estado óptimo de hidratación es muy difícil por las condiciones clínicas y por la subjetividad de apreciación del operador. Por lo tanto, estos sistemas adhesivos tienen una elevada sensibilidad a la técnica⁶.

Los sistemas autograbadores surgieron para mejorar la aplicación clínica y  reducir la sensibilidad a la técnica⁶. Son sistemas que no requieren de grabado ácido previo ya que incorporan resinas ácidas en su composición. Por lo tanto, graban e infiltran simultáneamente. Una diferencia importante entre los autograbadores y los adhesivos que requieren el grabado previo es la agresividad del tratamiento ácido⁷. El pH de los sistemas autograbadores puede oscilar entre 0,8 y 2 frente al pH del ácido ortofosfórico al 37% que tiene un valor aproximado de 0,09. Esto hace que el frente de desmineralización sea mayor cuando se usa el ácido ortofosfórico que cuando se aplica un autograbador.

El sistema adhesivo XP Bond se ha diseñado para mejorar el rendimiento adhesivo de los sistemas que requieren del grabado ácido previo. Dado que la unión al esmalte gracias al grabado ácido es hermética y, por lo tanto, satisfactoria, este sistema busca mejorar la unión a la dentina.

En las figuras 1 y 2 se muestran los resultados obtenidos tras la realización de un estudio de microfiltración in vitro para la evaluación del sellado de varios sistemas adhesivos. El estudio se llevó a cabo en cavidades de clase V realizadas en cordales sanos. Se utilizaron cuatro sistemas adhesivos con grabado ácido previo (Prime & Bond NT (Dentsply) [P&B]; XP Bond (Dentsply) [XPB]; ScotchBond 1 XT (3M) [SBX]; Syntac Classic (Ivoclar-Vivadent) [SYN]) y tres autograbadores (Xeno III (Dentsply) [XNO]; i-Bond (Hareaeus Kulzer) [IBO]; Clearfil SE Bond (Kuraray) [CLF]). Las cavidades se obturaron y se termociclaron 4000 ciclos. Una vez termocicladas, los molares obturados se sumergieron en una solución acuosa de fucsina básica al 0,5% durante 24. Tras esto, se incluyeron en resina autopolimerizable y se cortaron en un microtomo de tejidos duros. Los cortes obtenidos se estudiaron con ayuda de un microscopio (figura 3). Los parámetros evaluados fueron la microfiltración (paso de colorante entre el material de restauración y las paredes de la cavidad) y la permeabilidad dentinaria (paso de colorante a través del tejido dentinario). La microfiltración se cuantificó en 4 grados (0: sellado hermético; 1: filtración moderada con paso de colorante a lo largo de menos de la mitad de la pared cavitaria; 2: filtración intermedia, con paso de colorante a lo largo de más de la mitad de la pared; 3: filtración masiva, el colorante llega hasta la pared axial). La permeabilidad se clasificó en positiva (paso de colorante al interior de la dentina) y negativa (ausencia de colorante en la dentina). La evaluación del sellado se realizó en la pared oclusal (bordeada de esmalte) y en la pared gingival (bordeada de dentina). La figura 1 muestra los resultados de microfiltración y la figura 2 los resultados de permeabilidad dentinaria.

Fig. 1	Fig.2

Como se puede ver en la figura 1, el sellado de la cavidad es diferente en la pared oclusal y en la gingival. También se puede observar la influencia del tipo de adhesivo (grabado total versus autograbador) en el sellado. En cuanto a la pared evaluada, el sellado en la pared oclusal es superior cuando se utilizan sistemas con grabado ácido previo. Sin embargo, en la pared gingival, se obtiene un sellado superior con dos de los sistemas autograbadores (XNO y CLF) y con uno de los de grabado total (XPB).

Sin embargo, en la pared gingival, bordeada de dentina, el grabado más suave de los autograbadores proporciona mejores resultados en dos de los autograbadores utilizados (XNO y CLF). Un grabado agresivo, como el del ácido ortofosfórico, crea un amplio frente de desmineralización (2-10 _m)⁹, expone una gran cantidad de fibras de colágena y elimina totalmente la dentina peritubular incrementando notablemente el diámetro de los túbulos dentinarios. Un tejido así tratado posee una enorme permeabilidad y el adhesivo que se aplica sobre él tiene que infiltrarlo completamente y sellar unos túbulos ampliamente abiertos. Un tejido así grabado presenta mayor dificultad al sellado. Los sistemas autograbadores provocan un frente de desmineralización menor (0,4-5 _m)⁶ y simultáneamente graban e infiltran. El resultado es una mayor facilidad para sellar el tejido. Sólo el adhesivo XPB ha conseguido igualar sus resultados a XNO y CLF.

En la figura 2 se muestran resultados de la permeabilidad dentinaria. Es decir, de la capacidad del adhesivo de sellar los túbulos dentinarios. Desde la limitación que supone un estudio de microfiltración in vitro (no un estudio de nanofiltración) se puede concluir que si hay microfiltración pero con permeabilidad negativa, el fallo de la interfase se localizará sobre la dentina intacta y cubierta por adhesivo. Es decir, las bacterias en la interfase se hallarán rodeadas de resina y les será más difícil iniciar una caries secundaria. Se ha evaluado la respuesta inflamatoria de la pulpa in vivo¹⁰ y cuando las bacterias penetraron entre las paredes de la cavidad y el composite, se determinó un nivel de inflamación pulpar bajo similar al provocado durante la preparación cavitaria. Sin embargo, cuando las bacterias fueron capaces de penetrar dentro de los túbulos dentinarios, la actividad inflamatoria de la pulpa fue mucho mayor. Por lo tanto, es muy importante lograr un sellado tubular para prevenir el daño bacteriano.

En la figura 2 se puede observar que en la pared oclusal (bordada de esmalte) no existe permeabilidad alguna. El colorante no es capaz de acceder al interior de la dentina a través de los túbulos dentinarios y detiene su recorrido en el borde de esmalte. Sin embargo, en la pared gingival sí se observan casos de permeabilidad positiva. Se evidencian claras diferencias entre los adhesivos que requieren del grabado ácido previo y los sistemas autograbadores. En general, los sistemas autograbadores que provocan una menor apertura tubular sellan los túbulos dentinarios en el 100% de los casos, obteniendo menor nanofiltración¹¹. Sin embargo, el ácido ortofosfórico abre totalmente los túbulos (elimina la dentina peritubular) y hace que su sellado sea más complejo. Así, existen casos de permeabilidad positiva y, por lo tanto, de nanofiltración a través de los túbulos dentinarios¹¹.

El adhesivo XP Bond es el único que no tiene permeabilidad positiva entre los sistemas que requieren del grabado ácido previo. Igualmente, consigue los valores más bajos de microfiltración junto al XNO y CLF. La explicación de los buenos resultados se basa en el nuevo disolvente que incorpora el adhesivo. XP Bond incorpora butanol que es un disolvente orgánico compatible con el agua y con las resinas y posee una tensión superficial superior a la acetona o el etanol que le confiere una mayor capacidad de infiltración de las fibras de colágena¹². Además, posee moléculas funcionales como PENTA, HEMA o TBC que optimizan la infiltración y la adhesión.

Como conclusión, el sellado en el esmalte es hermético cuando se utiliza el grabado con ácido ortofosfórico. Sin embargo y aunque hay notables avances, aún no hay ningún adhesivo que consiga un sellado hermético en dentina en el 100% de los casos. Entre los adhesivos que consiguen mejores resultados en dentina se encuentra el muevo sistema adhesivo XP Bond.

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