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Marzo 2006


 

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Spectrum TPH

Carga inmediata en incisivos con implantopilares de composite: tres opciones terapéuticas

Dr. Guillermo Cabanes Gumbau
Doctor en Odontología.
Especialista Universitario en Implantoprótesis por la U.I.B.
Miembro Adjunto de la Sociedad Española de Implantes
Vila-real
Castellón
Artículo publicado en Gaceta Dental nº 168 - marzo 2006
Reproducción total autorizada por PUES S.L., compañía editora de la revista Gaceta Dental 

RESUMEN 

En el presente artículo se presentan tres casos de reposición de incisivos superiores con implantes de carga inmediata. Como hecho novedoso, en la confección clínica, tanto de la prótesis inmediata como de la definitiva, se utiliza un nuevo tipo de pilar implantoprotético distinto de los tradicionalmente confeccionados con metal o cerámica. Se trata del uso de pilares implantoprotéticos confeccionados por el propio odontólogo exclusivamente mediante composite. 


INTRODUCCIÓN 

Actualmente la carga inmediata es ya considerada por el implantólogo como una opción terapéutica segura, habitual y frecuentemente solicitada por nuestros pacientes. 

Entendemos como carga inmediata la colocación de la prótesis sobre implantes inmediatamente tras la inserción de los mismos o en el plazo máximo de los primeros tres a siete días según autores, de modo que esta estimulación suave y precoz del hueso periimplantario mediante las cargas masticatorias favorecerá la rápida transformación del hueso inmaduro reticulado en hueso lamelar denso perfectamente capacitado para soportar la masticación (1-4).

Los requisitos clínicos para este tipo de tratamiento están bien definidos y consisten, básicamente, en la existencia de una perfecta estabilidad primaria en los implantes recién colocados (determinada principalmente por una adecuada calidad ósea), así como en la necesidad de su ferulización mediante la supraestructura protética en casos no unitarios, todo ello, con el objetivo de conferir la máxima rigidez al sistema para evitar la presencia de micromovimientos en la interfase hueso-implante durante la función masticatoria que impedirían la correcta maduración ósea periimplantaria. 

En el presente artículo se presentan tres casos de reposición de incisivos superiores con implantes de carga inmediata. Como hecho novedoso, en la confección clínica, tanto de la prótesis inmediata como de la definitiva, se utiliza un nuevo tipo de pilar implantoprotético distinto de los tradicionalmente confeccionados con metal o cerámica. Se trata del uso de pilares implantoprotéticos confeccionados por el propio odontólogo exclusivamente mediante composite.

El uso de implantopilares de composite ha sido introducido e investigado desde 1998 por el autor de este artículo, utilizándolos desde entonces en 180 casos de implantoprótesis y sometiéndolos a ensayos clínicos y de laboratorio en el desarrollo de su tesis doctoral presentada en el año 2003. 

Los implantopilares de composite son confeccionados manualmente y de forma sencilla a partir de una preforma de silicona Aquasil LV (Dentsply) que se rellena con composite Spectrum TPH (Dentsply) el cual se aplica, condensa y fotopolimeriza por capas (Figura 1), de modo similar a la obturación convencional de una cavidad dentaria (5).


Fig 1. Confección de un pilar de composite
Spectrum TPH color A3 rellenando una
preforma fabricada con
silicona Aquasil LV (Dentsply)
 

A partir de la experiencia acumulada por el autor a lo largo de los últimos seis años, el uso de pilares implantoprotéticos de composite aporta una serie de ventajas sobre los pilares metálicos tradicionales como son, la estética, al ser confeccionados con composite de color similar al diente a reponer; su morfología fácilmente adaptable en clínica, al poder lograr una emergencia gingival específicamente adaptada a la pieza a reponer añadiendo o eliminando composite en el pilar de cicatrización durante sucesivas visitas; la posibilidad de tallar intraoralmente los pilares de forma sencilla y con mínima transferencia de calor hacia el implante (y si lo deseamos, con hilos de retracción como en prótesis dentosoportada); el menor riesgo de corrosión galvánica al actuar como elemento intermedio aislante entre las diferentes aleaciones metálicas existentes en el implante y la corona; su bajo coste al estar confeccionados por el odontólogo con composite de uso habitual en clínica; su posibilidad de utilización como pilar de cicatrización, pilar de impresión o pilar protético según la morfología que deseemos conferirle, y como última ventaja su capacidad de amortiguación de las cargas masticatorias transferidas desde la corona hacia el implante al tratarse de un aditamento con un comportamiento mecánico menos rígido que en el caso de los pilares metálicos y cerámicos.


Fig. 2. Visión al microscopio electrónico
(300 aumentos) del microajuste entre el implante (izda.) y el pilar de composite (dcha.)

Esta última afirmación ha podido ser comprobada objetivamente por el autor mediante estudios mecánicos de laboratorio, los cuales también han confirmado un adecuado microajuste en la interfase implante-pilar (6 a 12 micras) (Figura 2) y una suficiente resistencia a la fractura (hasta 185 kg. antes y después de su esterilización mediante autoclave) que hacen de este tipo de aditamento un componente apto para su utilización clínica (6-8). 

CASOS CLÍNICOS 


Caso número 1 
Paciente varón de 22 años, sin patología local o sistémica de relevancia, el cual presenta una ausencia del diente 1.1, exodonciado por traumatismo a los 12 años. 

Fig. 3. Perforación transgingival
con el bisturí circular
Fig. 4. Utilización de fresas y expansores roscados para conformar 
el neoalveolo implantario sin levantar colgajo mucoperióstico
Fig. 5. Colocación del implante para carga inmediata

Procedemos a colocar un implante Klockner de 4,2 mm de diámetro por 14 mm de longitud mediante la técnica quirúrgica del “punch o transgingival” (Figuras 3 a 5). Una vez colocado el implante se atornilla sobre el mismo un pilar de composite esterilizado en autoclave y se comprueba su correcta ubicación protética (Figuras 6 y 7). 

Fig. 6. Pilar de composite atornillado sobre el implante. Se comprueba
la correcta situación de los ejes protésicos visualizándolo desde
vestibular y oclusal
Fig. 7. Radiografía de control
del ajuste del pilar de composite
atornillado sobre el implante

A continuación, y en la misma sesión quirúrgica, se ajusta una corona acrílica (confeccionada previamente) mediante rebase directo con resina autopolimerizable sobre el implantopilar de composite en boca. Una vez ha endurecido la resina, se eliminan los excesos, se pulen los márgenes gingivales y se cementa la corona de carga inmediata con cemento de oxifosfato de zinc (Fortex®) (Figura 8). 

Fig. 8. Corona de carga inmediata recién cementada con Fortex® en la misma fase quirúrgica. 
A la derecha observamos el interior de la corona acrílica rebasada directamente en boca
con la impronta de la ranura del tornillo de retención que confiere más estabilidad al conjunto
 
Fig.9. A la izquierda, estado gingival y de la corona acrílica transcurridos 5 meses de la carga
inmediata. A la derecha, estado del pilar de composite tras descementar la corona acrílica. Obsérvese
la correcta tolerancia de los tejidos blandos alrededor de implantopilar de composite.
 
Fig.10. Toma de impresión con un pilar de composite (que incorpora macrorretenciones
mediante composite Flow) y cubeta fenestrada.

Transcurridos 5 meses se descementa la corona acrílica (Figura 9) y se toma la impresión mediante un pilar de composite con la técnica de cubeta perforada (Figura 10). Ese mismo pilar, utilizado en la impresión, se tallará posteriormente sobre el modelo de laboratorio (con turbina) para ser transformado en pilar protético definitivo sobre el cual se cementará la correspondiente corona ceramometálica (Figuras 11 y 12). 

Fig. 11. A la izquierda, pilar protésico de composite. A la derecha, corona ceramometálica definitiva cementada sobre el citado pilar. Fig. 12. Radiografía de control de la corona ceramometálica definitiva sobre el implantopilar de composite

Arriba 


Caso número 2 

Paciente mujer de 59 años, sin patología local o sistémica de relevancia, la cual presenta una ausencia del diente 2.2, exodonciado por patología periapical un año atrás. Los dientes 2.3 y 2.4 serán también rehabilitados con coronas ceramometálicas. 
Inicialmente se simula sobre un modelo de estudio la posición deseada para el implante y el pilar protético de composite, de modo que podamos confeccionar previamente un puente provisional de resina para carga inmediata que ferulizará las piezas 2.2 (implante), 2.3 y 2.4 (dientes naturales) y que ajustaremos en boca el mismo día de la cirugía (Figura 13). 

Fig.13. A la izquierda, imagen inicial del caso con ausencia del 2.2 y tallado de 2.3 y 2.4. 
A la derecha, modelo de laboratorio sobre el que se simula la colocación del implante y pilar de
composite para confeccionar el puente acrílico de carga inmediata ferulizando desde 2.2 a 2.4.
 
Fig.14. A la izquierda, implante colocado. A la derecha, pilar de composite atornillado a
25 N.cm de torque sobre el implante

Se levanta un pequeño colgajo mucoperióstico y se procede a colocar un implante Klockner de 3,8 mm de diámetro por 12 mm de longitud, sobre el cual se atornilla un pilar protético de composite estéril (Figura 14). A continuación se ajusta y rebasa directamente en boca el puente provisional de carga inmediata que ferulizará el implante con los dos dientes adyacentes (Figuras 15 a 17). Como se expondrá más adelante en el apartado de discusión, al utilizar pilares de composite, la ferulización implante-diente supone una situación clínica menos arriesgada. 

Fig.15. A la izquierda, se procede al ajuste directamente en boca del puente
acrílico de carga inmediata (la flecha azul señala el pilar de composite 
sobre el implante). A la derecha, se observa el citado puente tras el
cementado y sutura.
Fig.16. Radiografía de control del pilar de composite atornillado sobre el implante tras el cementado de la prótesis.
 
Fig.17. A la izquierda, situación de los tejidos periimplantarios tras 7 días de la cirugía. 
A la derecha, podemos comprobar cómo la corona 2.2 implantosoportada está recibiendo
una carga oclusal ligera pero verdadera.

Transcurridos 4 meses desde la cirugía se procederá a descementar el puente de carga inmediata y a confeccionar la prótesis ceramometálica definitiva de modo similar al caso anterior. En esta prótesis definitiva ya se independizan las coronas sobre dientes e implante (Figuras 18 a 20). 

Fig.18. A la izquierda, situación de la prótesis provisional de carga inmediata transcurridos 
4 meses. A la derecha, situación del tejido blando periimplantario al descementar la
citada prótesis para la toma de impresión.
 
Fig.19. A la izquierda, pilar de composite definitivo sobre el implante.
A la derecha, coronas ceramometálicas cementadas
Fig.20. Radiografía de control del caso terminado

Arriba 


Caso número 3

Paciente mujer de 30 años, sin patología local o sistémica de relevancia, la cual presenta una fístula crónica correspondiente a una fisura radicular vertical del diente 2.1. Tras mantener un tratamiento antibiótico intensivo durante 7 días antes de la cirugía, el diente será exodonciado, legrado minuciosamente y repuesto en la misma sesión clínica mediante un implante de carga inmediata (Figuras 21 a 24). 

Fig.21. A la izquierda, fístula cervical crónica correspondiente a una fisura radicular
del diente 2.1. A la derecha, defecto óseo vertical en el citado diente.
 
Fig.22. Preparación del lecho implantario con fresas y expansores roscados
 
Fig.23. A la izquierda, implante Klockner de 3,8 x 14 mmm. 
A la derecha, pilar de composite atornillado sobre el implante
 
Fig.24. A la izquierda, relleno del defecto óseo con biomaterial.
A la derecha, sutura del colgajo mucoperióstico
  

En este caso clínico, la corona provisional de carga inmediata se confecciona con el propio diente exodonciado. Para ello, se secciona la porción coronaria del diente, se ahueca con una fresa diamantada y se rebasa con resina autopolimerizable directamente en boca sobre el implantopilar de composite. Tras pulir los excesos de acrílico en los márgenes coronarios, se cementa la corona de carga inmediata con oxifosfato de zinc (Fortex®) (Figuras 25 y 26). 

Fig.25. El diente de la paciente se secciona para aprovechar su propia corona como
provisional.  A la derecha, vista interior sobre el pilar de composite en boca.
 
Fig.26. Corona de carga inmediata cementada sobre el pilar de composite con
 Fortex® y radiografía de control (la resina del rebase coronario es radiolúcida)

Transcurridos 6 meses desde la cirugía se confirma el correcto estado de los tejidos periimplantarios y se termina el caso con la confección de una corona ceramometálica definitiva sobre un implantopilar de composite (Figuras 27 a 29). 

Fig. 27. Correcto estado de los tejidos
blandos periimplantarios tras 6 meses
de carga inmediata
 
Fig. 28. Implantopilar de composite y corona ceramometálica
definitiva cementada
Fig. 29. Radiografías de control con el implantopilar de composite y con la corona cementada
 
Fig.30. Gráfica de un ensayo mecánico de compresión in vitro, donde el pilar de composite
amortigua más las cargas sobre el implante ya uqe, para una misma carga, se deforma
elásticamente (sin deformación permanente) hasta 0,2 mm más que el pilar de titanio.

DISCUSIÓN 

El uso de pilares implantoprotéticos de composite ha beneficiado y simplificado de modo notable la resolución de estos tres casos de carga inmediata principalmente por tres motivos. 

En primer lugar, la facilidad de tallado intraoral de este tipo de pilares (al contrario de lo que ocurre con los pilares metálicos) nos permite “atrevernos” a reajustar de modo sencillo y rápido las discrepancias posicionales inherentes a este tipo de prótesis inmediata reajustada directamente en boca. 

En segundo lugar, el color dentario de los pilares de composite evita los graves problemas estéticos existentes en este tipo de prótesis inmediatas de dientes anteriores al dejar cuellos protéticos supragingivales durante el ajuste intraoral o debido a la progresiva retracción gingival que se produce inevitablemente durante la cicatrización y remodelación de los tejidos blandos en las semanas siguientes a la cirugía. 

En tercer y último lugar, es probable que el comportamiento mecánico del implantopilar de composite sea más beneficioso para la carga inmediata y para la ferulización implante-diente que el de un pilar más rígido como es el caso de un pilar metálico o cerámico. Este hecho (que trata de aproximarse al comportamiento elástico del ligamento periodontal) ha sido comprobado objetivamente in vitro por el autor de este artículo en su tesis doctoral, en la cual se realizan ensayos mecánicos de compresión sobre pilares de titanio y de composite. En estos ensayos, se ha podido confirmar que los implantopilares de composite poseen un comportamiento menos rígido ante las cargas aplicadas (Figura 30). De ello se deduce que el pilar de composite puede actuar como un eficaz “amortiguador” de las cargas oclusales transmitidas desde la supraestructura hacia el implante ya que actúa como un filtro energético de tipo infraestructural (situado entre la corona y el implante) que se ha demostrado más eficaz que los de tipo supraestructural (corona de resina o resina sobre la supraestructura) (9). 

CORRESPONDENCIA 
Guillermo Cabanes Gumbau. 
Avda. Francisco Tárrega, 43, 1.º, 1.ª 
12540 Vila-real (Castellón) 
Tel. 964537028 
E-mail. gcabanesgs@saludalia.com 

Artículo publicado en Gaceta Dental nº 168 - marzo 2006
Reproducción total autorizada por PUES S.L., compañía editora de la revista Gaceta Dental 

BIBLIOGRAFÍA

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5. Cabanes G, Alapont V. Pilares de composite en prótesis sobre implantes. Una nueva aplicación clínica para las resinas compuestas. Quintessence (ed. esp.) 1999; 12, 8: 512-21. 
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7. Cabanes G. Resistencia mecánica de pilares implantoprotéticos de composite. Tesis Doctoral. Universistat de València. Facultad de Medicina i Odontología. Junio 2003. 
8. Cabanes G. Carga inmediata en rehabilitación maxilar con implantopilares de composite. Rev Esp Odontostomatológica de implantes. 2005; XIII, 1. 
9. Pi J, Birbe J, Murtra J. Comparación del rendimiento de distintos filtros energéticos utilizados sobre implantes osteointegrados. En Echevarría J, Cuenca E, Pumarola J. El manual de Odontología. Barcelona, Masson, S.A., 1995, pp. 1059-1074. 

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